射精和射精功能障碍

一、生理射精1.男性性腺器官是睾丸，附属性腺包括附睾、输精管、精囊腺、射精管和尿道球腺。正常男性射精的完成需要性腺和附属性腺的完整结构和功能。

2.射精的环节和过程

生理射精包括输精、启动、泌精、射精和五个部分。射精是一个连续的过程，各个环节紧密相连。

输精是兴奋后从附睾和输精管转移到输精管壶腹部的过程；启动是指脊髓射精启动区引导的反射过程；泌精是指附睾和输精管在自主神经控制下的节奏收缩，分泌并将成熟的精子从输精管壶腹、精囊腺转移到尿道；射精的前提是形成尿道压力室，作为射精的助推力，达到射精阈值，尿道外括约肌舒张，尿道内括约肌收缩，防止反向流入膀胱，从尿道外喷射，射精通常伴随；是大脑皮层事件，是积累的性张力突然释放，伴随着球海绵体肌、坐骨海绵体肌和盆底肌肉的节奏收缩。

3.射精神经调节

射精是神经控制的肌肉反射。射精过程由三个神经层中心、脊髓射精启动中心、与射精相关的交感、副交感和身体运动控制中心三个神经层次控制。脊髓上中枢器官包括大脑皮层、丘脑、下丘脑、中脑和脑桥，其中大脑起着关键的启动作用。射精效应器官包括附睾、输精管、射精管、精囊腺和外周感应器，包括和精囊腺。

生理射精是一种反射（射精反射）、两种模式（射精和遗精）、三级控制（大脑、脊髓和各种神经分中心）、四种神经（身体感觉、身体运动、交感和副交感神经）、五个环节（输精、启动、泌精、射精和）以及各种递质和激素（DA、5-HT、NA、Ach、No、由于催产素、睾酮、雌二醇等。)共同参与，射精通路任何环节的问题都可能导致射精功能障碍。

2、射精功能障碍射精功能障碍包括早泄、射精迟缓、无射精、逆行射精、无性快感、射精无力、射精少、无症、血精、射精疼痛和遗精。其中，无射精、逆行射精和无症无精子进入女性生殖道或精子数量不足，往往导致男性不育。

1.根据是否有射精史，非射精可分为原发性和继发性非射精。原发性非射精是指清醒时从未射精；有正常射精，后来由于各种因素不能射精，称为继发性非射精。非射精通常有夜间遗精，表明输精管通畅。可射精，但不射精，属于特殊类型的非射精，主要与心理因素有关。

2.逆行射精逆行射精是唯一机制明确的射精功能障碍，患者有射精和发生，但全部或大部分射入膀胱内，而不是经尿道射出体外，表现为干射或仅有少量液体射出，容易误诊为梗阻性无症，通常射精后即刻留取尿液标本，离心沉淀后显微镜观察发现大量精子，证实存在逆行射精。

3.无症

无症是射精和发生的，但不是从尿道出来的。无症可分为梗阻性无症和非梗阻性无症。见以下四种情况:(1)产生正常，但排出受阻，见梗阻性无症；(2)正常，精道通畅，射精后逆行进入膀胱，逆行射精；(3)性腺功能减退，减少或消失，睾酮水平或以下常表现为无症；(4)精囊腺和先天性缺乏或切除术后。

三、射精功能障碍治疗分类及病因多样，治疗遵循个体化原则。常见病因治疗包括:①停止干扰正常射精的药物；②控制泌尿生殖道感染；③外科手术治疗泌尿生殖系统器质性病变；④糖尿病、甲状腺功能障碍、脑血管疾病等原发病的治疗。射精障碍的治疗主要是行为、心理、性治疗和药物治疗、辅助手术、中医和辅助生殖技术。.药物治疗A靶点：外周神经感受器：局部表面粘膜剂；B目标：选择性5-再次摄入羟色胺抑制剂（SSRIs）、三环抗抑郁药和多巴胺激动剂；C目标：脊髓射精启动中心：α受体阻滞剂或激动剂；D射精效应器官(输精管壶腹、精囊腺及):α-受体激动剂。

（1）DA及DA受体激动剂：美多芭，0.25Tid，改善不射精和射精延迟，提高；卡麦角林（0.25~2mg/w）和溴隐亭（2.5~5mgBid），抑制垂体催乳素分泌，增强。

（2）5-HT再次摄入抑制剂:丁螺环酮(5)~10mgTid)、坦度螺酮(10~20mgTid)，提高射精速度，促进射精；安非他酮(75~150mgBid）增强。

（3）α受体激动剂：(25~50mgTid）、丙咪嗪（12.5~25mgTid）、治疗逆行射精和射精无力的米多君和苯吡丙胺。

(4)雌激素受体拮抗剂:氯米芬(25)~50mgQd）或他莫昔芬(10~20mgBid），提高性腺轴，促进LH和FSH分泌，增加内源性睾酮水平。

(5)芳香化酶抑制剂:来曲唑(1).25~2.5mgQd），促进射精和精子的产生。

(6)促性腺激素:绒促性腺激素(100000~2000IU/72h），尿促性素（75~150IU/72h），建议备孕前1~2年用药。

(7)5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）：合并射精障碍ED首选PDE5i万艾可(1000mgPrn）、希爱力（20mgQ72h）。

(8)合并焦虑抑郁建议舍曲林(25)~50mgQd）、（20~40mgQd）、帕罗西汀（20~40mgQd）或劳拉（1~2mgQn）等。

2.通过直肠电刺激取精、振动刺激诱导射精、精囊腺输精管壶腹按摩取精、尿离心提取精子行人授精或卵子浆单精子注射（ICSI），帮助病人实现成为父亲的愿望。

(1)逆行射精提取精子需要尿液PH碱性值和适当的渗透压(200~300mOsm/kg），射精后10min收集所有尿液并离心，离心沉淀精子为0.5mlTyrode’s或Ham’sF-10液悬浮，立即人工授精。

（2）震动刺激诱导射精对有自主神经反射异常史者，在治疗前舌下含服心痛定（10~20）mg，排空膀胱，振动器靠近头部，刺激峰值振幅(1~3）mm，刺激频率（80~100）Hz，一般在刺激开始后10分钟内诱导射精。

(3)电刺激诱导精子接近电极和精囊腺的直肠粘膜，并放置温度传感器和电刺激(5)~7)约90%的患者可以通过电刺激诱导射精，大多数患者需要人工辅助生殖技术。

(4)直肠精囊腺输精管壶腹按摩取出是临床上常用、简单有效的获取精子的方法。早期按摩精子数量和活力差，多次按摩精子数量和活力会有所改善，人工授精或ICSI完成生育。

(5)中医在治疗射精功能障碍方面有其优势，具有补肾填精、通肝理气、通淋排精的功效。

(6)射精功能障碍良好，低频电脉冲治疗无效。

小结

生理射精包括输精、启动、泌精、射精和五个部分，由大脑、脊髓和各种神经分中心控制，通过身体感觉、身体运动、交感和副交感神经传导，各种递质和激素参与，射精路径的任何环节都会导致射精功能障碍。射精功能障碍主要包括早泄、射精迟缓、不射精、逆行射精、无、性快感、射精无力、射精少、无症、血精、射精疼痛和遗精，其中不射精、逆行射精和无症往往导致男性不育。射精障碍的治疗主要是行为、心理、性治疗和药物治疗、辅助手术和中医治疗、顽固性不射精、上述综合治疗方案失败、附睾睾睾丸穿刺或显微镜睾丸切开术联合辅助生殖技术，缓解男性不育。

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编辑：王靖

审核:罗晓辉